La maladie

Qu’est ce qu’une neuropathie avec gammapathie monoclonale ?

La gammapathie monoclonale (GM) est définie par la sécrétion en excès d’une immunoglobuline de structure normale par un clone de cellules lymphoïdes (globules blancs). (Les immunoglobulines étant des petites protéines dites gammaglobulines présentes dans les fluides corporels, molécules d’adhérence possédant une activité anticorps).

Le plus souvent, la GM révèlera une maladie hématologique bénigne appelée par les auteurs anglo-saxons « gammapathie monoclonale de signification indéterminée » ou MGUS (« monoclonal gammopathy of undetermined significance »), en raison d’une potentialité de transformation maligne. Plus rarement, elle révèlera une Gammapathie Monoclonale maligne (myélome, maladie de Waldenström) ou une amylose à chaines légères ou un syndrome de POEMS.

La prévalence des gammapathies monoclonales est de 1,25% dans la population générale, augmentant avec l’âge. La prévalence des MGUS est de 3,2% pour les personnes âgées de plus de 50 ans, 5,3 % après 70 ans et 8,9% au-delà de 85 ans. Le risque de progression vers un myélome multiple ou une affection apparentée est de 1% par an (2).

L’association d’une neuropathie périphérique à une gammapathie monoclonale (GM) est une situation peu fréquente elle concerne 10% des neuropathies apparemment idiopathiques. La GM est généralement découverte au cours du bilan étiologique d’une neuropathie périphérique ; il s’agit plus fréquemment d’une IgM. 

La prise en charge de ces neuropathies est délicate, devant faire discuter le mécanisme en cause, l’intérêt d’une biopsie nerveuse et le traitement ; ce dernier vise le plus souvent à détruire le clône plasmocytaire.

Gammapathies de signification indéterminées MGUS

Pour être sûr qu’il s’agisse d’un MGUS, il faut écarter une maladie hématologique ou systémique telle que myélôme multiple, plasmocytome solitaire, maladie de Waldenström, une autre affection associée (lymphome, LLC, ...) ou une amylose, un syndrome de POEMS :

- La protéine monoclonale sérique doit être de taux inférieur à 3g/dL,
- une plasmocytose inférieure à 10% dans la moëlle osseuse, l’absence de lésions osseuses lytiques, d’anémie, d’hypercalcémie et d’insuffisance rénale.

Elle suppose donc la réalisation d’un certain nombre d’explorations complémentaires au préalable : numération formule sanguine, myélogramme, selon le type de GM (IgG/IgA ou IgM) : radiographies du squelette complet, scanner thoracoabdominopelvien et en cas de suspicion d’amylose une biopsie tissulaire est indispensable.

Les isotypes de chaine lourde d’immunoglobuline associées aux neuropathies périphériques sont : plus souvent une IgM (48 à 74%), qu’une IgG (18% à 37%), ou une IgA (8% à 15%) ; la chaine légère est le plus souvent de type kappa.

Quelles sont les manifestations de la maladie ?

Les manifestations révélatrices sont très variées : troubles sensitifs, déficit moteur, troubles de la marche, plus rarement troubles végétatifs. L’ensemble des variétés de neuropathies périphériques peuvent se rencontrer au cours des neuropathies avec gammapathies monoclonales : neuropathies longueur-dépendantes (type polynévrite) ou neuropathies de type polyradiculonévrite parfois d’autres variétés plus rares (neuropathies motrices, ataxiantes, douloureuses, multinévrites). D’autres manifestations peuvent s’y associer : un amaigrissement ou d’autres manifestations systémiques témoignant de l’atteinte d’autres organes.

Neuropathie avec IgM Monoclonale MGUS et anti-MAG.

Cette catégorie est bien individualisée. Les neuropathies sont le plus souvent révélées par des paresthésies distales des membres inférieurs plus rarement de crampes et de douleurs. A l’examen, les troubles sensitifs superficiels sont discrets, distaux, en gants et en chaussettes ; l’atteinte de la sensibilité profonde, fréquemment retrouvée est beaucoup plus marquée avec des troubles importants de la sensibilité proprioceptive, vibratoire en particulier et, dans la moitié des cas une ataxie gênante. Le déficit moteur inconstant apparait parfois plusieurs années après les premiers signes sensitifs, est modéré, distal, symétrique, avec aréflexie ostéotendineuse et parfois amyotrophie. Un tremblement d’attitude, parfois révélateur, est fréquent.

Neuropathies avec IgM monoclonale du syndrome CANOMAD

Parfois le tableau est celui de neuropathies chroniques ataxiantes avec ophtalmoplégie et autre atteinte de nerfs crâniens dans le cadre de syndrome CANOMAD dont l’acronyme signifie : Chronic Ataxic Neuropathy, Ophthalmoplegia, IgM paraprotein, cold Agglutinins and Disialosyl antibodies. Une quarantaine de cas ont été diagnostiqués en France.

Autres neuropathies avec gammapathie IgG ou IgA MGUS

Il s’agit le plus souvent de polyneuropathies longueur dépendantes sensitives ou à prédominance sensitive, plus rarement de polyradiculonévrites. Les polyneuropathies sensitives sont rarement proprioceptives contrairement aux neuropathies avec IgM. Les polyradiculonévrites pouvant être aigüe, subaigüe ou chronique. L’étude du LCR montre le plus souvent une hyperproteinorrachie avec parfois mise en évidence de l’IgG, correspondant au transudat de l’immunoglobuline. Elles sont marquées par une atteinte axonale ou mixte axonodémyélinisante sur le plan électromyographique. Une atteinte de nerfs crâniens est possible dans les formes polyradiculonévritiques. Les études histopathologiques montrent selon les cas des aspects de neuropathies axonales, axonodémyélinisantes, ou démyélinisantes.

Neuropathie du syndrome de POEMS

La neuropathie périphérique est constante. Il s’agit généralement d’une polyradiculonévrite chronique avec déficit moteur prédominant. Cette polyradiculonévrite est d’installation subaigue et est longueur-dépendante ascendante ; elle se manifeste par une gêne motrice et sensitive distale des membres inférieurs et une faiblesse des membres inférieurs. Cette neuropathie est sévère car 3/ 4 des patients ne peuvent plus marcher lors de la première visite. Il existe une tétraparésie ainsi que des troubles sensitifs superficiels en gants et chaussettes avec atteinte fréquente de la sensibilité proprioceptive.

Manifestations systémiques

Les neuropathies du syndrome de POEMS ont la particularité de s’associer à des manifestations systémiques.

Les symptômes les plus fréquents sont cutanés, une « organomégalie » (hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies), plus rarement des troubles endocriniens, un anasarque (oedème des membres inférieurs, ascite, épanchement pleural). Un amaigrissement est fréquent. Le syndrome de POEMS est volontiers complet au Japon (avec au moins 5 manifestations différentes) comportant outre la polyneuropathie et la dyscrasie plasmocytaire, trois manifestations extra-neurologiques majeures mais incomplet en occident. D’autres manifestations sont associées et plus rares.

Neuropathies de l’amylose AL

Le plus souvent, la neuropathie est une polyneuropathie sensitive longueur-dépendante à petites fibres* initialement sensitive, douloureuse (* atteinte prédominante thermoalgique en cuissardes et gants, respect des sensibilités épicritique et proprioceptive ; absence de déficit moteur ; areflexie achilléenne). Le déficit moteur est plus tardif. Il existe des troubles végétatifs dans 50% des cas, avec hypotension orthostatique, troubles digestifs (troubles du transit intestinal, gastroparésie), ou génitosphinctériens, etc....

Parmi les manifestations inaugurales, les douleurs neurogènes sont fréquentes (60%) ; elles sont souvent intenses rebelles aux antalgiques habituels justifiant le recours à un centre anti-douleurs ; elles peuvent être distales aux membres inférieurs ou focales. Le caractère atypique des douleurs et parfois isolé les font souvent considérer comme non organiques surtout si l’EMG est normal d’où l’importance de prendre au sérieux ces douleurs chez un patient avec gammapathie monoclonale. Parmi les autres manifestations, les paresthésies, ou plus rarement des troubles digestifs.

Dans 1/3 des cas, des présentations trompeuses ont été rapportées : neuropathies multifocales multinévritiques touchant initialement parfois les membres supérieurs, ou mimant une atteinte radiculoplexique lombosacrée, neuropathies douloureuses.

Neuropathies des gammapathies malignes.

Neuropathies du Myélome multiple

L’incidence des polyneuropathies au cours des myélomes multiples n’est que de 3,5%. Il s’agit essentiellement de polyneuropathies sensitivomotrices axonales prédominant aux membres inférieurs et d’évolution très progressive. Celle-ci est en rapport dans 4/10 cas avec une amylose. La présence d’une polyneuropathie sensitive avec atteinte prédominante des petites fibres et dysautonomie doit faire évoquer ce diagnostic. L’atteinte des nerfs crâniens, parfois rapportée, correspond le plus souvent à une ostéolyse de la base du crâne ou une méningite plasmocytaire. Il peut s’agir d’une infiltration plasmocytaire maligne endoneurale dans le cadre de neuropathies multifocales.

Neuropathies de la maladie de Waldenström

Elles sont plus hétérogènes que les neuropathies des IgM bénignes. Il peut s’agir de polyneuropathies sensitives ou sensitivomotrices similaires aux neuropathies des IgM de type MGUS de caractère démyélinisant. D’autres tableaux cliniques ont été rapportés : polyneuropathies sensitives avec dysautonomie, neuropathie motrice pure, multinévrite. Quant au mécanisme lésionnel, on a évoqué le rôle joué par des dépôts d’Ig, dans les polyneuropathies sensitive longueur dépendantes démyélinisantes ; dans d’autres cas celui des infiltrats lymphocytaires monoclonaux, ou des dépôts amyloïdes.

Les neuropathies motrices sont rares avec des cas évoquant une forme motrice de polyradiculonévrite (ralentissement des vitesses de conduction nerveuse et hyperprotéinorrachie) ou une amyotrophie spinale progressive avec paralysie progressive, (amyotrophie, fasciculations diffuses, aréflexie ostéotendineuse, sans troubles objectifs de la sensibilité et les vitesses de conduction nerveuse normales). Sur le plan biologique, se discute le rôle joué par les anticorps anti-ganglioside GM1 ou l’épitope GalGalNAc commun au GD1b et Asialo-GM1. Ces formes de polyradiculonévrite motrice ou d’amyotrophie spinale progressive avec GM justifient un traitement immunosuppresseur car une amélioration a été parfois rapportée après chimiothérapie.

Neuropathies des plasmocytomes solitaires.

La neuropathie se présente comme une polyradiculonévrite subaigue ou chronique longueur dépendante ascendante. L’étude électrophysiologique montre un aspect de démyélinisation ou d’atteinte axonomyélinique. L’étude du LCR montre le plus souvent une hyperprotéinorrachie. La biopsie nerveuse montre des lésions mixtes axonales et démyélinisantes. La dysglobulinémie est le plus souvent de type IgA ou IgG et à taux faible et peut être découverte en retard. La biopsie osseuse de ces lésions permet de démontrer la prolifération plasmocytaire monoclonale maligne.

Evolution

L’évolution est très variable d’une forme de neuropathie avec gammapathie monoclonale à l’autre. Elle dépend de l’entité. La majorité des neuropathies sont lentement progressives, peu invalidantes et n’engagent pas le pronostic vital. Un sous-groupe plus rare est important à diagnostiquer tôt car rapidement évolutif, invalidant et engageant le pronostic vital : il s’agit des neuropathies de l’amylose AL, et des neuropathies du syndrome de POEMS.

Neuropathies IgM :

Les neuropathies démyélinisantes évoluent le plus souvent de façon progressive, sur plusieurs années avec majoration lente du déficit moteur ; la perte de la fonction marche est rare. Un âge plus élevé au début et une démyélinisation augmentent le risque de déveloper un score de Rankin > ou = à 3 alors que les anticorps anti-MAG diminuent ce risque dans les polyneuropathies associées avec IgM monoclonale de type MGUS.

Neuropathies MGUS IgM, IgG, IgA :

Les polyneuropathies sensitives ou sensitivomotrices sont stables ou lentement évolutives. Les polyradiculonévrites peuvent évoluer en marche d’escalier ou par poussées.

Neuropathies au cours de l’amylose AL.

La neuropathie est progressive et invalidante. La neuropathie sensitive superficielle s’étend de façon progressive et centripète selon un mode ascendant. Plus tard, le déficit moteur apparait à la partie distale des membres inférieurs pouvant réaliser une tétraplégie d’extension centripète. Le syndrome du canal carpien est rare (5%). Le caractère invalidant résulte des douleurs intenses, souvent rebelles qui nécessitent parfois de la morphine et une prise en charge en centre-anti-douleur ou de la perte de l’autonomie à la marche (50% des cas) liée à la sévérité du déficit moteur ou d’une hypotension orthostatique syncopale.

Neuropathies syndrome POEMS

Cette neuropathie est évolutive, progressive, particulière car résistante aux Immunoglobulines intraveineuses (IgIV) ; 50 à 75% des patients deviennent grabataires. La progression rapide (définie par la perte de la marche dans les 6 mois depuis le début) semble associée à la présence d’un épanchement pleural ou d’ascite au moment de la survenue de la neuropathie et un taux sérique de VEGF nettement plus élevé.

Quelles sont les causes et mécanismes de la maladie ?

Une des questions majeures est de savoir s’il existe un lien de cause à effet entre la gammapathie monoclonale et la neuropathie périphérique. Ce lien peut être direct avec une activité anticorps anti-nerf délétère de l’Ig monoclonale contre un constituant de la membrane nerveuse (anti-MAG, anti-gangliosides…) ou du fait de la présence de fragments de chaines légères monoclonales dans l’endonèvre (amylose AL). Ce lien peut être indirect (implication de l’IgM Mc dans la pathogénèse de vascularite (cryoglobulinémie) ou via une activité toxique des cellules plasmocytaires productrices de la GM infiltrant l’endonèvre au niveau du système nerveux périphérique (neurolymphomatose)).

Comment faire le diagnostic ?

Le diagnostic repose sur quatre (et parfois cinq) éléments :

Immunofixation electrophorèse.

La détection de ces protéines monoclonales dépend des méthodes utilisées : autant l’électrophorèse des protéines sériques et la mesure quantifiée des chaines légères libres suffisent pour détecter les myélomes multiples et les maladies de Waldenström, autant le recours à une immunofixation électrophorèse du sérum et des urines est indispensable pour détecter le pic monoclonal de faible taux des MGUS, des POEMS et de l’amylose AL.
L’électrophorèse des protides sériques simples n’est donc pas suffisant dans la majorité des cas.

Un examen clinique neurologique détaillé.

Au cours de cet examen, le médecin essaiera lors de l’interrogatoire de préciser les plaintes (symptômes), leur chronologie. Puis l’examen clinique proprement dit essaiera de préciser la nature et la sévérité des troubles sensitifs (perte de sensibilité superficielle (notamment pour les températures froide ou chaude ; ou épicritique) et/ou profonde), la présence d’un déficit moteur, une éventuelle atteinte végétative (interrogatoire et recherche d’hypotension orthostatique). Il recherchera une perte de reflexes ostéotendineux. Cet examen permettra de typer la neuropathie en sensitive, sensitivomotrice ; longueur dépendante, petites fibres ou toutes fibres.

L’ENMG (étude électroneuromyographique)

L’ENMG est très utile pour classer la neuropathie en neuropathie démyélinisante cas le plus fréquent ou neuropathie axonale. Par ailleurs, les aspects de démyélinisation distale se rencontrent plus spécifiquement avec les neuropathies avec activité anti-MAG.

Bilan biologique et tests immunologiques

Un bilan biologique est nécessaire pour rechercher 1) une éventuelle activité anticorps anti-nerf glycoprotéine, ou glycolipide pour les IgM monoclonale ; 2) des chaines légères libres circulantes en excès (cas de l’amylose AL), 3) un taux excessif de VEGF dans le sang (argument diagnostique pour le syndrome de POEMS). Ces tests se font dans quelques laboratoires biologiques en France.

Des prélèvements tissulaires (biopsie) ; biopsie neuromusculaire.

Dans la grande majorité des cas des neuropathies associées à une GM, il n’est pas nécessaire de réaliser une biopsie nerveuse. La biopsie de nerf (habituellement saphène externe) est surtout utile en cas de suspicion de : (a) amylose, b) vascularite (par exemple, en raison de cryoglobulinémie), c) infiltration maligne lymphoproliférative, d) neuropathie demyélinisante avec GM IgM sans anticorps anti-MAG, ou associée à une IgG or IgA d’évolution progressive chronique, où la découverte du myéline largement espacée sur la microscopie électronique ou les dépôts de l’immunoglobuline et/ou de complément sur la myéline apporteraient des arguments de relation causale entre la paraprotéine et la neuropathie.

En pratique, devant des présentations cliniques atypiques : multinévrite, neuropathies motrices, neuropathies axonales évolutives, tout particulièrement au cours des gammapathies monoclonales malignes, neuropathies avec cryoglobulinémies.

Cette biopsie neuromusculaire sera à réaliser dans un laboratoire spécialisé, disposant des techniciens et médecins neuropathologues habilités à les interpréter : il en existe 4 en France.

Traitement de la maladie

Comment traiter une neuropathie avec gammapathie monoclonale ?

La prise en charge thérapeutique des neuropathies périphériques associées aux dysglobulinémies dépend de l’entité identifiée après le bilan initial, de la gêne fonctionnelle et de l’évolutivité de la neuropathie et de l’âge du patient. Le traitement comporte un traitement spécifique pour traiter la cause de la maladie (prolifération de cellules lymphoplasmocytaires), le traitement symptomatique des conséquences de la neuropathie (douleurs, paresthésies, troubles de la marche, de l’équilibre) et danss certains le traitement des autres atteintes viscérales liées à la maladie (exemple amylose).

Traitement spécifique de la maladie

Neuropathies avec gammapathie monoclonale MGUS

IgM Anti-MAG

L’efficacité des traitements est difficile à juger étant donné la prédominance sensitive de la neuropathie et sa lenteur d’évolution avec pour certaines d’entre elles une stabilité spontanée. Il n’y a pas de preuve fiable pour recommander un traitement par immunothérapie pour les neuropathies à IgM-GM avec ou sans anticorps d’anti-MAG. Cinq essais thérapeutiques randomisés contre placebo ont testé les immunoglobulines intraveineuses (IgIV), l’interféron-alpha ou les échanges plasmatiques. Seuls deux, testant des IgIV, avaient des modalités et des résultats comparables, mais étaient à court terme. Les IgIV ont montré des avantages en termes d’amélioration de l’échelle de Rankin à deux semaines du temps de marche de 10 mètres à 4 semaines. Plusieurs autres traitements ont été essayés : chimiothérapie, permettant une amélioration chez certains patients avec le chlorambucil, préférentiellement pour des neuropathies de survenue récente. Les plasmaphérèses sont parfois efficaces mais le seraient moins que dans les neuropathies des gammapathies IgA ou IgG. Un traitement est à proposer aux neuropathies sévères. Les anticorps monoclonaux anti-CD20 (rituximab) ont montré dans une étude randomisée contre placebo chez 26 patients avec neuropathie IgM anti-MAG après 4 cures hebdomadaires des résultats significatifs au 8ème mois, avec amélioration chez 4/13 patients traités par rituximab d’un point du score INCAT (vs 0/13 patients sous placebo) ; et de la durée de marche sur 10 mètres. Le taux d’IgM était réduite de 34% et le titre d’anti-MAG de 50%. Les patients les plus améliorés étaient ceux avec hauts titres anti-MAG et déficits sensitifs les plus sévères au départ. Le tremblement peut diminuer en cas de régression de la neuropathie, avec les bêtabloquants voire le recours à une chirurgie stéreotaxique de stimulation.

Neuropathies du CANOMAD

Le traitement de ces neuropathies n’est pas encore codifié. Il fait appel aux Immunoglobulines intraveineuses, à une chimiothérapie, à un traitement par anticorps monoclonal anti-CD20 rituximab.

IgG ou IgA

Un traitement doit être proposé dans les formes sévères et/ou évolutives ; il fait appel aux immunosuppresseurs (chloraminophène, cyclophosphamide), aux corticoïdes, aux plasmaphérèses. Les échanges plasmatiques permettraient d’améliorer les neuropathies associées aux IgA et IgG selon une étude qui a évalué à court terme l’effet de 6 échanges plasmatiques en 3 semaines. Le cyclophosphamide mensuel associé aux corticoïdes permettrait d’améliorer les neuropathies IgG. Aucune étude randomisée n’a permis de préciser le meilleur choix thérapeutique.

Neuropathies de l’Amylose AL

Traitement spécifique

Les traitements actuels font appel à une chimiothérapie par melphalan dexamethasone par cures mensuelles ou par melphalan à haute dose suivi d’une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques. Il doit être instauré le plus tôt possible compte tenu de la grande évolutivité et « malignité » de l’affection.

Pour juger de l’efficacité de ce traitement, ces patients doivent avoir une surveillance rapprochée, neurologique, hématooncologique et biologique. Les consultations neurologiques régulières jugent de la progression éventuelle des troubles neurologiques subjectifs (douleurs) ou objectifs (schémas de sensibilité thermoalgique, testing moteur) ; sur le plan biologique, il faut surveiller le taux du pic monoclonal, des Chaines Légères Libres sériques et de la normalisation du ratio / . En cas de non réponse biologique et d’aggravation neurologique, il faudra changer le traitement. On peut espérer avec un traitement efficace stopper la progression de cette neuropathie, et prolonger la survie.

Traitement symptomatique de la neuropathie

La place du traitement symptomatique est importante pour contrôler les douleurs, les manifestations dysautonomiques (hypotension orthostatique, troubles digestifs, ...).

Traitement des autres manifestations systémiques de la maladie amyloide

Une prise en charge des complications cardiaques et rénales (hémodialyse en cas d’insuffisance rénale sévère) sera si besoin nécessaire.

Le traitement des neuropathies du syndrome de POEMS

Il n’y a pas à ce jour d’essai clinique randomisé. Plusieurs traitements sont possibles pour le syndrome de POEMS : radiothérapie, chimiothérapie, ou autres traitements plus récents. Le choix du traitement dépendra du bilan hématolooncologique, de la sévérité du syndrome de POEMS et de l’âge du patient. La radiothérapie doit être proposée en cas de plasmocytome solitaire et de neuropathie isolée ; la chimiothérapie par melphalan à hautes doses suivie d’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques ou bien à faibles doses mensuelles dans les autres cas.

Le melphalan intensif et autogreffe de cellules souches périphériques.
Il s’agit d’un traitement efficace permettant d’améliorer la neuropathie dans la majorité des cas avec un effet observé dès 3 mois après le traitement, avec récupération de la marche dans un délai de 6 mois pour ceux en fauteuil roulant, documentée également par l’amélioration de la force de préhension et des paramètres ENMG. L’amélioration est de bonne qualité permettant à plusieurs patients de recourir. Elle s’accompagne d’une réduction rapide, dans le mois suivant, du taux de VEGF jusqu’à des valeurs normales. La tolérance de ce traitement est excellente si on sélectionne les patients : patients âgés de moins de 66 ans, sans atteinte rénale, respiratoire, ni insuffisance cardiaque, ni infection. Un transfert en réanimation peut survenir (pour défaillance respiratoire) justifiant une ventilation assistée.

Autres traitements

L’association de melphalan-prednisone en cures mensuelles

L’association de melphalan-prednisone en cures mensuelles sur une période prolongée de 18 à 56 mois a été proposée avec une certaine efficacité. Cette association seule ou avec le cyclophosphamide et/ou la radiothérapie a un effet sur la neuropathie ; elle a permis la reprise de la marche chez des 3 patients initialement en fauteuil roulant. Sachant que chez les 6 patients non traités, la neuropathie ne s’est pas améliorée ; 5 patients sont décédés d’insuffisance cardiaque ou rénale avec une médiane de 15 mois.

Le thalidomide

Le thalidomide a été plus récemment proposé chez des patients, ayant une contre-indication à la chimiothérapie à hautes doses (âge > 65 ans (n=5) à savoir insuffisance rénale (n=1), absence de recueil de cellules souches (n=2)). Ils ont reçu des doses variant de 100mg/j à 200-300mg avec 20mg/m² de prednisone (4j/mois). L’effet sur la neuropathie a permis la récupération d’une marche autonome 1/3 des cas, une réduction du taux de VEGF sérique (5/9) avec normalisation pour 4 d’entre eux ; la tolérance était jugée bonne.

Neuropathies du plasmocytome solitaire

Le traitement de choix est l’irradiation de la lésion osseuse qui permet d’obtenir une rémission clinique et hématologique voire une guérison. La récupération motrice est lente et progressive avec toutefois des séquelles possibles à type de steppage. La rechute de la neuropathie doit faire évoquer une rechute plasmocytaire avec un nouveau plasmocytome ou une évolution vers un myélome multiple.

Traitement correcteur des manifestations de la maladie ?

La correction des manifestations neurologiques de la maladie est très importante pour permettre d’assurer un confort au quotidien.

Douleurs nerveuses « neuropathiques »

Le recours aux antalgiques des douleurs neurogènes est important.

Correction des troubles fonctionnels ; rééducation.

Dès que le patient a une gêne fonctionnelle (troubles de la marche, de l’équilibre, difficultés à réaliser des gestes fins ou difficultés de préhension), une rééducation est indispensable ; et un bilan par un ergothérapeute est souvent nécessaire. Cette rééducation peut se faire en ville (au cabinet chez un kinésithérapeute ou au domicile) ou en centre de rééducation (Hospitalisation complète ou de jour).

Quel suivi pour la maladie ?

Un double suivi neurologique et hématologique est nécessaire ; le suivi neurologique pour vérifier l’efficacité du traitement débuté sur la neuropathie ; le suivi hématologique est nécessaire tous les ans pour les MGUS pour s’assurer de l’absence de transformation en gammapathie maligne ; le risque est de 1% par an.

Par ailleurs un suivi biologique est utile pour juger la réponse aux traitements cytolytiques contre la prolifération lymphoplasmocytaire tant sur le taux de la protéine monoclonale que d’autres biomarqueurs (chaines légères libres ; pour l’amylose AL) le titre des anticorps anti-MAG, anti-gangliosides.